فرم درخواست نمایندگی

مشخصات متقاضی:

سوابق و فعالیت متقاضی:

مشخصات و امکانات فروشگاه:

تائید نهایی اطلاعات فرم:

تکمیل کننده فرم، صحت اطلاعات مندرج در این فرم را گواهی نموده و چنانچه در هر زمان خلاف آن محرز گردد شرکت پارس کیمیا مجاز به لغو امتیاز اعطا شده و اخذ خسارات وارده می باشد .